Vitamina K para Bebês - Por quê? Como? Qual?
(por Maíra Libertad)
O objetivo da administração de vitamina K (vit K) é prevenir a hemorragia por deficiência de vitamina K no recém-nascido. Todos os RNs têm uma deficiência "relativa" de vitamina K, segundo os textos que discutem o uso da suplementação de vit K como profilaxia – o que já levanta a questão se é uma "deficiência" ou se são os valores esperados para o RN que não foram bem definidos, pensando criticamente. Se 100% dos bebês são “deficientes” de alguma coisa, não seria o caso de questionar se o valor de referência adotado está correto para bebês?
A vitamina K tem uma capacidade pequena de atravessar a barreira da placenta e passar da circulação da mãe para a do bebê, então a maior parte da vitamina K que o bebê vai receber é através da ingesta oral (leite materno ou o que se ofereça para ele nos primeiros dias). Um dos fatores, portanto, que pode aumentar o risco de hemorragia é o atraso no início da alimentação adequada (por dificuldades de amamentação ou separação do bebê e da mãe - rotina em muitos hospitais). Por outro lado, o leite artificial é suplementado com vit K, o que faz com que bebês que recebem fórmula recebam quantidades maiores de vit K do que aqueles amamentados exclusivamente.
Existe ainda uma outra fonte potencial de vit K que é sintetizada a partir das bactérias do trato gastrointestinal. Como se viu recentemente até nos jornais, nascer de cesárea altera a flora do bebê, por não expô-lo à flora vaginal da mãe. Será que isso teria algum impacto nas quantidades de vit K do tipo sintetizado pelas bactérias do intestino no organismo do recém-nascido (K2, diferente da K1, absorvida dos alimentos)? Não se estudou isso ainda.
Existem três tipos de doença hemorrágica do recém-nascido:
Uma de início precoce (nas primeiras 24h de vida), geralmente associada ao consumo, pela mãe, durante a gestação, de medicamentos que interferem no metabolismo da vit K (alguns medicamentos para tratar/prevenir convulsões, por exemplo);
A clássica, mais comum, que ocorre em geral entre 1 e 7 dias de vida, mais frequente em bebês que já apresentavam algum problema de saúde ao nascer ou que demoraram a estabelecer a alimentação adequada;
E a tardia, depois da primeira semana até 6 meses de vida (sendo mais comum entre 1 e 3 meses), tipo mais comum em crianças que tem problemas hepáticos ou outras dificuldades patológicas de absorver os nutrientes da alimentação.
Mesmo bebês sem nenhuma dessas condições que aumentam o risco podem ter a doença, mas ela é mais comum entre aqueles que têm fatores de risco. A frequência da doença é variável em cada estudo, dependendo de diversos fatores (particularmente qual é o tipo de profilaxia adotada no contexto em que o estudo foi feito), mas em geral se fala nas seguintes taxas (dados aproximados):
1 caso de hemorragia a cada 10.000-20.000 bebês que não receberam vit K ao nascer;
1 caso a cada 20.000-100.000 bebês que tomaram vit K oral (dependendo da dose, do esquema, da formulação, já que cada país usa um protocolo diferente e os dados são diferentes também em cada país);
1 caso a cada 200.000-400.000 bebês que tomaram a forma injetável.
O protocolo injetável é muito parecido em todos os países, sendo que alguns recomendam que se dê a injeção no primeiro dia de vida e outros especificam que seja feito na primeira hora de vida (provavelmente por questões muito mais práticas e operacionais do que efetivamente por terem sido estudados diferentes momentos para dar a injeção – esses estudos não foram feitos).
O protocolo oral é diferente em cada país, e a principal razão disso é que não há estudos atuais, bem desenhados, grandes, com metodologia adequada e rigorosa, do tipo ensaio clínico randomizado, para mostrar a eficácia de NENHUM dos protocolos, nem mesmo do injetável, que é utilizado amplamente pelo menos desde a década de 70 em vários lugares do mundo. Vejam por exemplo o trecho (em inglês) de um dos guidelines que discutem o uso da vit K em recém-nascidos: "There are no randomised-controlled trials that adequately address the effectiveness of prophylaxis in preventing VKDB. The results of surveillance systems in different countries, including Australia, have been used to infer effectiveness by recording the type of prophylaxis used in reported cases of VKDB (Cornelissen et al 1997)."– “Não há estudos randomizados controlados que avaliaram adequadamente a efetividade da profilaxia na prevenção da doença hemorrágica por deficiência de vitamina K. Os resultados de sistemas de vigilância de casos em diferentes países, incluindo a Austrália, tem sido utilizados para inferir a efetividade através do registro do tipo de profilaxia utilizado nos casos relatados de hemorragia”.
Quem estuda metodologia de ensaios clínicos sabe que estudos de vigilância de casos, apesar de serem úteis, têm várias limitações metodológicas. Por exemplo, notificação inadequada do tipo de profilaxia utilizada ou ausência de uma forma rigorosa de se certificar que foram feitas todas as doses recomendadas – essa informação é obtida com o relato dos pais, em geral, no momento em que o bebê é diagnosticado com uma doença grave, que em tese poderia ter sido evitada com a administração da vitamina K. Esse problema é minimizado nos casos de administração intramuscular, porque ela é feita pelo profissional de saúde, no dia do nascimento, ainda no hospital, havendo menor probabilidade de baixa adesão ao protocolo ou registro incorreto.
Oficialmente, não há um protocolo de não dar nenhuma vitamina K para o bebê, mas há alguns estudos (poucos e com metodologia fraca) que compararam dar ou não vitamina K. Vamos ver, por exemplo, o que diz a revisão da Cochrane sobre a questão (http://summaries.cochrane.org/CD002776/prophylactic-vitamin-k-for-vitamin-k-deficiency-bleeding-in-neonates):
Resultados principais da Revisão da Cochrane:
Dois estudos randomizados (um de 1960 e outro de 1967), cada um comparando uma dose única de vitamina K ntramuscular com placebo ou nada, avaliaram o efeito na redução de episódios de sangramento clínico. Uma dose de vit K reduziu o sangramento clínico em 1 a 7 dias, incluindo sangramento após circuncisão e melhorou os índices bioquímicos de estado de coagulação (exames de coagulação). Sete estudos adicionais compararam: uma dose oral única de vitamina K com placebo ou nada; uma dose oral única com uma dose intramuscular única ou três doses orais com uma dose intramuscular única. Nenhum desses estudos avaliou efetivamente a ocorrência de sangramento clínico. Vit K oral melhorou os índices de coagulação em 1-7 dias. Não houve evidência de diferença entre a via oral e intramuscular nos índices bioquímicos de coagulação. Uma dose oral única comparada com uma dose intramuscular única resultou em menores níveis de vitamina K entre duas semanas e um mês após a administração, enquanto que o esquema com 3 doses orais resultaram em maiores níveis sanguíneos de vit K em duas semanas e um mês, quando comparado à uma dose intramuscular única.
Ou seja, dois estudos randomizados concluíram que a vit K intramuscular é melhor do que não fazer nada ou fazer placebo. Porém, os estudos que compararam oral versus intramuscular ou nada avaliaram apenas os níveis sanguíneos de vitamina K e exames de função de coagulação, mas não a ocorrência de sangramentos. Para os níveis sanguíneos de vitamina K, o esquema de 3 doses via oral foi até melhor, mas não se sabe, com base em estudos de boa qualidade metodológica, qual o impacto disso na ocorrência de hemorragia.
Então, a maior parte dos protocolos usa dados de estudos não randomizados, que registram os casos de hemorragia e o tipo de profilaxia utilizada. Por exemplo, um estudo desse tipo na Alemanha mostrou uma ocorrência de hemorragia tardia após vit K intramuscular de 0,25 por 100.000 bebês, comparada com uma taxa de 1,4 por 100.000 bebês que receberam via oral (aumento de quase 6 vezes no número de casos com o uso da oral, mas ainda assim raros bebês terão a doença com uma ou outra estratégia). Em outros países em que a via oral é a mais comum, a incidência da forma tardia da hemorragia por 100.000 bebês varia: 1,5 no Reino Unido, 6,0 na Suécia e 6,4 na Suíça.
Uma meta-análise de estudos observacionais (não randomizados controlados) comparou bebês que receberam dose oral única de vitamina K com aqueles que receberam dose intramuscular única e indicou um aumento relativo do risco de hemorragia de 13,82 vezes. Mesmo excluindo os bebês que tinham doenças do fígado (que não podem ser, em geral, diagnosticados no momento do parto, quando se define pelo uso da vit K), o aumento relativo do risco foi de 8,15 vezes (ver a Tabela com os dados no link abaixo). Na análise de três estudos, houve 17 casos de hemorragia em 740 mil bebês que receberam uma dose oral ÚNICA e 1 caso em 1 milhão e 400 mil bebês que receberam intramuscular. Esses estudos não avaliaram o esquema de três doses, que é considerado mais efetivo. (Fonte: http://www.cps.ca/documents/position/administration-vitamin-K-newborns)
Em resumo:
Pode-se não utilizar vit K alguma ao nascimento (sem apoio de um protocolo formal, mas justificável pelo fato de não haver evidências sólidas que comprovem o benefício clínico da administração de qualquer vitamina K, seja oral ou injetável);
Pode-se usar um dos vários protocolos orais que mostraram, em estudos de menor qualidade, eficácia maior do que não dar nada, e que são utilizados em alguns países (Suíça, Itália, França, Alemanha etc.);
Pode-se usar a vit K injetável (uma dose ao nascer) que, também em estudos de menor qualidade, mostrou eficácia ainda maior do que a oral, e é o protocolo adotado na maioria dos países do mundo, inclusive pelo Ministério da Saúde brasileiro.
No Brasil, a formulação de vitamina K que foi desenvolvida especificamente para uso oral (Kanakion MM, miscelas mistas) esteve indisponível no mercado – o fabricante retirou do mercado sem maiores explicações –, mas parece ter retornado em 2015 em alguns revendedores. Quando se olha para a história do uso da vit K em bebês no mundo, essa formulação de vit K é relativamente recente e durante muito tempo se usou outra formulação, não-MM (que sempre esteve disponível no Brasil).
Na Austrália, por exemplo, a vitamina K MM pediátrica foi registrada em 1999, exatamente idêntica a que era vendida no Brasil até 2013 e que parece estar de volta. Antes disso, o princípio ativo (fitomenadiona ou vitamina K1) era vendido como uma formulação diferente, que continha substâncias químicas no veículo que foram depois consideradas mais tóxicas – propilenoglicol, fenol etc. (que estão presentes nas formulações brasileiras atualmente no mercado – vide bulas). Esses componentes têm sido associados com anafilaxia (reação alérgica grave) após administração IM.
No início da década de 90, um estudo de metodologia questionável associou a vit K intramuscular utilizada na época (com um componente chamado cremofor) a câncer infantil. Estudos subsequentes de melhor qualidade descartaram essa associação, mas uma tendência pequena e não estatisticamente significativa de aumento do risco de leucemia linfoblástica aguda se manteve. Essas outras formulações (não-MM), apesar de não registradas para uso oral, têm sido utilizadas por famílias que não desejam a injeção intramuscular no mundo inteiro e diversos estudos de vigilância utilizados para discutir a efetividade do esquema oral utilizaram dados da formulação antiga (vit K cremofor ou outras). Irritação gastrointestinal pode acontecer com algumas formulações. A formulação MM não contém esses componentes considerados mais tóxicos, tanto para uso intramuscular quanto oral. (Fonte: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/ch39_joint_statement_vitamin_k_2010.pdf)
E o que se pode considerar para decidir a melhor alternativa para cada uma, então?
O fato é que os estudos foram feitos em realidades muito heterogêneas, a maioria antigos (décadas de 60-90) e não respondem à pergunta da maioria das mulheres que estão em busca de um parto humanizado, que seria, a meu ver:
Qual o risco de ter hemorragia neonatal em um bebê que nasceu de uma mãe saudável, de parto normal sem intervenções, teve clampeamento tardio do cordão, contato pele a pele imediato, amamentação precoce, recebeu colostro, não foi separado da mãe nas primeiras horas, não teve o vérnix removido, não recebeu procedimentos desnecessários etc.?
A verdade é que ninguém sabe... Este estudo nunca foi feito e provavelmente nem será. E aí, como não há um protocolo único, correto, universal, acaba recaindo a decisão sobre os pais, quando se permite a escolha (no SUS, em geral, é obrigatório dar vit K injetável em 100% dos bebês). Assim, existem desde aqueles que preferem se resguardar ao máximo e fazer a injetável, que supostamente reduz drasticamente o risco de o bebê ter hemorragia neonatal (sem evidências sólidas, mas com mais dados de estudos de menor qualidade); até aqueles que acreditam que, como não há evidências científicas sólidas e consistentes para qualquer um dos protocolos, melhor fazer o oral que também parece reduzir o risco, mas não espeta agulhas no bebê no primeiro dia de vida; até aqueles que pensam que não faz qualquer sentido acreditar que todos os bebês têm uma deficiência e que a natureza seria tão incompetente a ponto de requerer injeções e gotinhas artificiais para garantir a saúde dos bebês; e por aí vai...
Resta ainda a questão de qual vitamina K dar, considerando que a MM não está amplamente disponível no país. Os tipos de vitamina K que são facilmente encontrados no mercado no Brasil são bastante similares àquele utilizado nos estudos antigos que falam sobre a efetividade da prevenção seja com a via intramuscular seja com a oral. Mundo afora, há uma preocupação com a possível toxicidade e reações alérgicas dos componentes presentes nessas apresentações, tanto via oral quanto intramuscular, mas em geral são eventos raros e a maioria dos profissionais de saúde que lida com a aplicação não observa esses efeitos. Sobre a possibilidade de manipular a vitamina K em farmácias de manipulação, de fato não há qualquer estudo que avalie a efetividade dessa alternativa, a estabilidade dessa apresentação, sua absorção gastrointestinal e até mesmo a segurança.
Ou seja, há mais perguntas do que respostas no que diz respeito à vitamina K.
Fontes e leituras recomendadas:
